Formulir Registrasi

FORMULIR REGISTRASI

Peserta

Nama Lengkap & Gelar
Asal Instansi
Alamat
Kode Pos
Provinsi
Telepon / Handphone
Email

Sponsor

Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Nama Kontak Personal
Telepon Kontak Personal
Email Perusahaan

Kontribusi peserta Rp. 2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) belum termasuk penginapan dan akomodasi

Konfirmasi kepesertaan:

Sebelum 15 Januari 2012 : Rp. 2.500.000,-
Sesudah 15 Januari 2012 : Rp. 2.750.000,-
On Site : Rp. 3.000.000,-

Pembatalan Pendaftaran:

Sebelum H-5 : Uang dikembalikan 50%
Sesudah H-5 : Uang tidak dapat dikembalikan

Akomodasi penginapan peserta
Harga kamar kelas standar berkisar antara Rp. 250.000,- - Rp. 300.000,-

Pendaftaran via transfer bank ke:
Nama Bank : Bank BCA KCU Cirebon
No. Rekening : 1341015478
Atas Nama : Junaedi, S.Kep.

Bukti transfer mohon dikirim ke alamat Sekretariat Panitia UPTD Puskesmas Sitopeng
Jl. Sekarsan No. 1 Argasunya Harjamukti Kota Cirebon
atau kirim ke email : enterprenurse41@gmail.com
Konfirmasi setelah transfer ke 0818232869

EnterpreNurse